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Médecine sans Médecin ?

Mis à jour : 28 janv. 2019


Bientôt, les médecins ne seront plus payés pour leurs décisions diagnostiques ou thérapeutiques puisque celles-ci ne leur appartiendront plus !

Ne serons-nous, nous médecins, qu’une interface entre l’homme et la machine ? Nombre de spécialités médicales vont disparaître, d’autres apparaître sans doute, mais le pouvoir médical diagnostic et thérapeutique passe inexorablement de l’homme vers la machine.





Par le Dr C.A. ROUSSY, de l'Institut Penser Demain




Préambule


Ceci n’est qu’une réflexion individuelle d’un Médecin généraliste ayant 35 ans d’expériences variées en libéral comme en hospitalier, en France comme en brousse calédonienne. Loin de moi de dénigrer ma profession, mais l’évolution va mettre en cause bien des acquis que nous croyons jusqu’à présent inamovibles. L’idée de départ est de séparer les fonctions relationnelles empathiques des fonctions médicales techniques.

Le parti pris ici est le suivant : l’on veut tenter d’imaginer la médecine et les médecins de demain, il convient d’analyser l’ensemble des fonctions de base nécessaires aux médecins pour améliorer la santé d’un individu ou d’un groupe d’individus. Grosso-modo que font les médecins en dehors de la fonction sociale et d’établissement de la relation médecin-malade?

Cependant nier la compétence relationnelle dans la capacité médicale des individus, c’est nier l’évidence ! Comment faire adhérer un patient à une thérapeutique contraignante mais nécessaire sans empathie et savoir-faire ?


ANALYSE DE BASE


En fait l’analyse fonctionnelle opérationnelle est assez simple et répétitive pour un médecin. Lors d’une consultation médicale, comme devant tout problème le schéma est stéréotypé :

  1. Identification

  2. Acquisition des informations

  3. Décisions

  4. Effection


L’identification dans le cadre d’une consultation médicale est en général simple et se traduit soit par la reconnaissance du patient par le médecin (patient habituel, connu) soit par la demande d’informations directes ou de pièces justificatives (Carte vitale par exemple).

L’acquisition des informations est essentielle est plus complexe. Il s‘agit dans un temps court que collecter et de consulter un maximum d’information tournant autour du départ qui est la « raison du contact ».


Processus de décision, phase critique ou le médecin ou le groupe applique un ou des algorithmes pour obtenir une décision qui passe le plus souvent par une phase intermédiaire dite « Diagnostic » qui qualifie le problème. Cette réponse se présente en deux grands types non exclusifs l’un de l’autre :

Demande d’informations manquantes

Mise en place d’une thérapeutique ou abstention

Effection : caractérisée par « l’ordonnance » le plus souvent ou par un acte technique effectué par le médecin lui-même ou délégué à des confrères ou des paramédicaux.

En conclusion l’activité normale d’un médecin est de tenter de résoudre des problèmes de santé individuels ou collectifs en prenant des décisions, qui aboutissent à des actes ordonnés ou effectues par lui même ou d’autres.


Un médecin est une machine à prendre des décisions


Reprenons point par point le «process » médical pour vérifier ce qui est ou pourra être du domaine de l’IA ou des robots dans les années à venir. Bien peu de choses y échapperont.

L’identification est déjà largement transférée par l’utilisation des cartes VITALE, la biométrie ou les puces RFID, l’identité-vigilance étant un problème très sérieux notamment dans les hôpitaux.

L’acquisition des données sous forme numérique est déjà en place dans un grand nombre de domaines :

L’interrogatoire est maintenant souvent déporté en dehors du médecin, soit via des questionnaires à remplir avant la consultation, soit rempli par un assistant. Un certain nombre de spécialistes utilisent d’ores et déjà un questionnaire en ligne. IBM a déjà développé dans son projet « Watson » une IA capable d’interroger un malade, de proposer des diagnostics et de donner des informations sur l’humeur du patient en face d’elle (http://theconversation.com/etude-de-cas-le-pari-dibm-watson-dans-la-sante-94385)

pouls températures TA etc. sont des data directement inscrites dans le dossier médical par les applications intégrées aux capteurs des infirmières pour éviter les erreurs de saisie notamment https://blog.capsuletech.com/medical-device-data-analytics-applications . De même pour les ECG, EFR, EEG, EMG etc.. Leur interprétation est déjà automatique avec des résultats plus performants que les médecins.

L’auscultation (geste mythique) peut être faite faite par des stéthoscopes numériques à logiciel intégré (https://www.mediprostore.com/stethoscope-3m-littmann) dans beaucoup de systèmes de télémédecine. Elle tend d’ailleurs à être systématiquement remplacée par l’échographie. De même l’examen de la gorge des tympans, du col de l’utérus ou de la peau est numérisé depuis déjà plusieurs années (photo ou vidéos à but diagnostic ou légal).

L’observation par caméra est utilisée de plus en plus pour les affections dermatologiques, rhumatologique chirurgicale traumatologique ou esthétique (déformations, mouvements dynamiques etc...).

La palpation reste pour le moment un apanage du praticien, quoique l’échographie fournisse souvent des éléments plus précis.

Le dossier médical est lu aussi complètement digitalisé dans la plupart des hôpitaux et des cabinets médicaux.


Le processus de décision 


Depuis toujours, on considère que c’est la fonction et le pouvoir médical princeps. Affirmer un diagnostic place le médecin dans une autorité de vie ou de mort du patient. Celui-ci fait du praticien un génie ou un assassin aux yeux des malades, dans des considérations ou la vérité scientifique est plus que mineure.

En fait, chaque médecin a son algorithme de décision propre, généré par sa formation, ses connaissances, son expérience, son tempérament….

On estime que de plus en plus la réflexion collaborative se démontre comme la plus efficace, augmentant les connaissances à disposition et gommant les excès arbitraires des uns ou des autres.

Cependant, de plus en plus de scores, de critères d’inclusion ou d’exclusion rendent beaucoup de diagnostics probables voire certains ou automatiques. Le praticien se contente de formuler des hypothèses qui sont ou non confirmées par les examens complémentaires. La biologie, les examens complémentaires « font » le diagnostic de plus en plus souvent, en donnant des éléments « objectifs » indiscutables. La médecine légale, autrefois purement clinique, est maintenant livrée aux analyses les plus fines, aux IRM, aux chromatographes en phase gazeuse et autres examens complémentaires, car vis-à-vis de la loi une donnée chiffrée est plus objective qu’un avis d’expert.

De nos jours, la plus grande partie des diagnostics doivent être validés par des résultats chiffrés. La déclaration d’affection de longue durée (ALD) en France repose principalement sur des données chiffrées (Tension Artérielle et Holters tensionnels, glycémies, marqueurs inflammatoires, anticorps spécifiques, résultats de biopsie etc.)

Des logiciels simples d’aide au diagnostic existent aujourd’hui en ligne et leurs résultats s’améliorent de jour en jour, en étant dès aujourd’hui quelquefois plus performants que des spécialistes.

Des systèmes intelligents encore plus complexes sont opérationnels depuis plusieurs mois ou années, dont le dernier en date : le diagnostic de mélanome malin par système expert (Caméra + IA) est déjà plus performant que les dermatologues.

Les chercheurs ont ainsi appris à un algorithme de vision artificielle à distinguer des lésions de la peau et grains de beauté, en lui montrant plus de 100.000 images annotées comme bénignes ou au contraire suspectes. Puis les performances de la machine (un réseau neuronal convolutif) ont été comparées à celles de 58 médecins spécialistes, originaires de 17 pays différents.

Ces derniers ont testé leur intelligence artificielle, en lui présentant 100 photos représentant des cas jugés compliqués. Ces images ont également été présentées, en parallèle, aux 58 médecins. Verdict ? "La plupart des dermatologues ont fait moins bien", annoncent les chercheurs.

Ou le système MVIR1 du Dr Loic ETIENNE

Ce système est capable de faire 250 diagnostics d’urgence à partir des 130 symptômes que l’homme a pour exprimer une maladie. Il est en mesure de proposer à la suite d’un interrogatoire de 2 mn 30, les diagnostics possibles avec leur probabilité, les gestes à faire et à ne pas faire, les médicaments éventuels d’automédication primaire et secondaire, la décision à prendre, les secours à appeler avec le délai souhaitable, les éléments à surveiller en attendant les secours, le balisage de ce qui va se passer dans les heures qui suivent. Et lorsqu’aucun diagnostic n’est porté, il peut proposer une décision, une conduite à tenir et les éléments de surveillance.

Il prend en compte la valeur émotionnelle de la plainte du patient

L’ontologie a été établie à la fois à partir du langage du médecin, mais surtout à partir de celui du patient.

Le système est compassionnel et son niveau de compassion peut être réglable.

Il est en mesure d’être auto-apprenant, pourvu qu’il dispose d’un retour diagnostic.

Il peut prendre une décision même s’il ne dispose d’aucun diagnostic.

Sa décision peut être justifiée logiquement.

Les questions qu’il pose sont paramétrables en fonction du contexte (centre d’appel médicalisé ou non, site internet, mallettes de télémédecine, etc.), et du niveau de qualification médicale de la personne qui l’utilise.

Il intègre peu à peu les expressions des patients pour qualifier leurs symptômes et constitue un glossaire qui viendra nourrir une prochaine interface en langage naturel.

Il permet de faire de l’épidémiologie géo localisée et en temps réel.

Il prend en compte les épidémies en temps réel.

Les probabilités diagnostiques ont été établies à partir des données de la littérature médicale lorsqu’elle existe, et de l’expérience des médecins d’urgence lorsque ces données n’ont pu être retrouvées. Il est donc paramétrable en s’appuyant sur les données épidémiologiques réelles.

Les décisions sont adaptables au système sanitaire de tout pays.On peut y introduire des éléments thérapeutiques aussi bien destinés aux médecins, qu’à des utilisateurs de médecines traditionnelles locales.


La psychiatrie n’échappe pas à la règle


 « Julia » psychiatre virtuel permet le diagnostic de troubles psychiatriques selon la classification 5 !!!!!!


Selon son concepteur le Pr Pierre PHILIP (CNRS Bordeaux) « Même si l'entretien avec ce drôle de psychiatre, à la voix de synthèse et aux mouvements peu naturels, peut paraître "froid" de prime abord, il s'avère bien accepté par les patients, montre cette étude, soulignant "un score d'acceptabilité de 25,4/30 de la part des patients".


Et la thérapeutique ?


S’il est un métier qui est en cours de disparition, c’est bien le métier de pharmacien. Le contrôle des ordonnances voire les préparations des produits injectables et la distribution des médicaments par l’être humain a déjà disparu dans la majorité des grands hôpitaux. Les logiciels d’aide à la prescription ont plus de 30 ans déjà et sont plus efficaces que plusieurs pharmacologues experts réunis.

L’imagerie médicale sera de plus en plus « aidée « par des logiciels d’interprétation (sein, neuro …). La numérisation permet de la transporter aisément sans perte de données. Les systèmes experts seront les prochains radiologues !

La chirurgie : actuellement en plein bouleversement technologique, car les robots sont infiniment plus précis que l’homme. Par exemple, une grande partie de la neurochirurgie a été transformée par les robots stéréotaxiques opératoires guidés directement à partir des IRM ou scanners.

Pour le moment encore contrôlés par des chirurgiens mais de plus en plus éloignés du patient, à terme on pourra se faire opérer à Nîmes par un robot chirurgical contrôlé à Paris ou à Sydney par un chirurgien ou un logiciel.

Les soins infirmiers et kinésithérapeutes sont pour le moment peu influencés au plan opérationnel en raison d’un coût financier très bas et d’une adaptation individuelle très élevée. Cependant à terme ils seront aussi plus protocolisés et donc remplaçables en partie par des robots.

Reste la psychothérapie, la psychiatrie, …….en fait tout le relationnel « d’interaction homme/homme » thérapeutique. En fait il s’agit de la capacité de « transfert » au sens psychanalytique. A première vue non numérisable. Cependant la présence de robots « cocooneurs » dans les maisons de retraite nous laisse à penser que l’amélioration des interfaces homme-machine à venir permettra sans aucun doute l’apparition de psychothérapeutes virtuels


Conclusions


De la même façon que les pilotes de ligne, les médecins sont confrontés à une possibilité de disparition qui n’est plus simplement théorique. Pour le moment on parle « d’aide » pour ne pas choquer la population ni les médecins : aide à la décision, aide à la prescription, aide à l’interprétation, aide opératoire, aide au diagnostic ….

La réalité est qu’il existe déjà des systèmes experts diagnostics qui sont plus performants que les meilleurs spécialistes sur de nombreux sujets, notamment les plus complexes. Pourquoi développer un système expert de diagnostic de mélanome ? Simplement parce que ce diagnostic est très difficile et extrêmement grave de conséquences en cas d’erreur. On a donc commencé par le plus difficile ! Quid des angines ou des eczémas ?


En fait ce qui manque aujourd’hui c’est un système d’intégration de systèmes experts, une interface unique de la relation homme/machine à but diagnostique et de décision thérapeutique. C’est lui le médecin virtuel de demain.

Il est probable que plusieurs « Médecins Virtuels » apparaissent simultanément dans le monde, contrôlés par des entités économiques majeures au vu des investissements nécessaires. Elles seront évidemment en lien avec nos systèmes de santé via les contrats d’assurance. En fait, c’est le Graal du « disease management » à l’américaine. A quand la Mutuelle X offrant l’accès au médecin virtuel « Hôpital Américain de Neuilly » Version 3.21 et l’assurance Y au médecin virtuel de « l’APHP de Paris » version 4.01 ?

Se posent alors plusieurs grandes questions :

- Dans quel délai est-il envisageable de voir apparaître un outil opérationnel au niveau de la médecine générale, capable de se substituer au moins en partie à l’humain ? A mon avis, pas plus de 2 ou 3 ans si le choix en est fait.

- Si les nourritures de ces IA sont les bases de données, alors doit-on accepter que les GAFA qui trustent actuellement les big data se posent en médecins de demain? Sommes-nous à l’orée d’une privatisation mondiale de la médecine effectuée avec nos données individuelles ?

- Qui est légitime à développer et contrôler ce type de médecin virtuel, dans quel cadre juridique et économique ? Ceci peut-il faire l’objet de brevets internationaux ? Quelles sont les responsabilités en cas d’erreur ?

- Quelles décisions politiques devons-nous prendre vis-à-vis des nouvelles générations de médecins que nous formons, qui seront opérationnels dans une dizaine d’années au mieux, alors que les solutions technologiques existeront déjà probablement ?

Enfin quelle acceptabilité pour le patient (consommateur) ?

Beaucoup pensent que c’est difficile. Ils ont tort selon moi. Si l‘application de détection du mélanome était mise en ligne simplement aujourd’hui sur votre Smartphone, combien d’entre vous s’en serviraient pour contrôler un diagnostic supposé de mélanome fait par leur dermato préféré ?

Personnalités impossibles et fort désagréables vis-à-vis de leurs patients (je ne citerai aucun nom !) et cela ne changeait rien à leur aura au contraire !

Enfin si une application de médecine générale de base était mise à disposition d’infirmiers dans les campagnes sous-médicalisées, ne pensez-vous pas que ce serait une bonne chose ? Si cette application est fournie aux personnes isolées de fait, ne serait-ce pas une avancée importante ?

Les gens ont déjà pour la plupart abandonné leur argent à des banquiers électroniques, pour des raisons simplement de prix du service et d’efficacité, si on leur propose d’être soignés par l’équivalent des centaines de spécialistes regroupés dans une IA que vont-ils faire ?

Nécessité fait loi, le marché de l’intelligence artificielle dans la santé est dores et déjà considérable, et il va exploser! Les patients et la loi vont forcer les médecins à utiliser ces « aides » (c’est déjà le cas pour l’aide à la prescription), ce qu’aucun médecin actuel raisonnable d’ailleurs ne discute !


Bientôt les médecins ne seront plus payés pour leurs décisions diagnostiques ou thérapeutiques puisqu’elles ne leur appartiendront plus !

Ne serons-nous, nous médecins qu’une interface entre l’homme et la machine ? Il est certain que nombre de spécialités médicales vont disparaître, d’autres apparaître sans doute, mais le pouvoir médical diagnostic et thérapeutique passe inexorablement de l’homme vers la machine.

C’est en cours. Adaptons-nous ou mourrons ?



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